Die Krankenkasse muss leisten, wenn sie zu spät reagiert

In seinem Urteil vom 22.01.2016 hat das Sozialgericht in Dortmund entschieden, dass eine Ablehnung der Kostenübernahme einer Krankenkasse zweieinhalb Monate nach Antragsstellung zu spät sei.

Im hier zu beurteilenden Fall hatte die Krankenkasse zunächst eine gutachtliche Stellungnahme des medizinischen Dienstes angefordert und den Antragsteller auch nicht über die Gründe der Verzögerung informiert.

Das Sozialgericht Dortmund befand, dies sei ein Verstoß gegen die in § 13 Abs. 3a SGB V normierte Fünf-Wochen-Frist zur Entscheidung über den Leistungsantrag. Würde diese Frist durch die Krankenkasse zur Bescheidung eines Leistungsantrags nicht eingehalten, greife eine Genehmigungsfiktion ein.

Soll heißen: Der Antrag gilt als bewilligt.

Für alle Patienten, die seit Längerem auf Nachricht Ihrer Krankenkasse warten, sei es für eine teure Medizin, ein Hilsmittel oder eine teure Zahnprothese, lohnt sich daher ein prüfender Blick auf das Antragsdatum. Sollten Sie rechtliche Hilfe in vertraglichen Angelegenheiten benötigen, ist der Gang zum Anwalt angeraten.